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直肠癌 Colorectal Cancer


病因
直肠癌发生的原因,到当前为止仍然不十分明了,不过多数认为可能与食物或遗传有关。最近十多年来,由於工商业的发展,经济繁荣,国民所得大大地提高,以及受到西方文明的影响,常规的生活类型和饮食习惯发生很大的改变。在食物方面,肉类、蛋白质、脂肪的摄取量提高很多,大肠直肠有明显增加的趋势,叁十几岁就得到肠癌的病人也不少。

遗传方面,直肠癌的家属或癌症家族征候群等,得癌的机会比一般人高。当前虽然癌症的研究有相当程度的进展, 如肿瘤基因及肿瘤抑制基因的发现, 但仍有许多癌化的机转不十分明了。总之,直肠癌的形成是由许多因素造成,绝对不是由单一因素所导致的,而且它是由多种步骤演变而成。

临床表现
早期局限于粘膜,可无任何症状,有时有少量出血,肉眼尚难觉察,待癌肿增大并有溃疡及感染时可出现下列三组症状。
(一)排便异常即直肠刺激征状,如便意频繁,下坠,便不尽感,甚者有里急后重,并可伴腹胀,下腹不适等。
(二)粪便反常如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。
(三)梗阻症状为直肠被癌肿梗阻,有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。

若侵犯了周围组织器官时,可出现相应器官病变的症状,如侵犯肛管可有局部剧痛。肛门括约肌受累可致便失禁,常有脓血溢出肛外。前方侵及泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。向后侵犯骶神经丛时,出现骶部、会阴部的持续性剧痛,并牵涉下腹部、腰部及大腿部疼痛。癌转移至肝脏时,可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚期病人可有消瘦、贫血、水肿或恶病质等。

检查
(1)肛门指诊肛指检查简便易行,一般可发现距肛门7—8cm深度的病变。据报道,90%的直肠癌可通过肛指检查而发现。

(2)乙状结肠镜检查它可以检查距肛缘25cm以内的全部直肠及部分乙状结肠,至少60%的大肠癌可通过此方法检查发现。此法对直肠癌的诊断最有效、最安全、最可靠。

(3)钡剂灌肠、气钡双重对比造影剧院对直肠中上段癌症的诊断有很大帮助,可以明确诊断,了解肿瘤的形态、长度,对手术前估计也有帮助,但有狭窄时应慎用,以防发生梗阻。

诊断
一般在临床上应对大便出血的病人予以高度警惕,不要轻率地诊断为"痢疾"、"内痔"等,必须进一步检查以排除癌肿的可能性。对直肠癌的早期诊断,必须重视直肠指检、直肠镜或乙状结肠镜等检查方法的应用。

(一)直肠指检约90%的直肠癌,尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。但目前仍有一些医师对可疑直肠癌患者不作这一常规检查,以致延误诊断和治疗。实际上这种诊断方法简单可行,经过直肠指检还可判断扪及肿块的大小和浸润程度,是否固定,有无肠壁外、盆腔内种植性肿块等。

(二)直肠镜或乙状结肠镜检查直肠指检应再作直肠镜检查,在直视下协助诊断,观察肿块的形态、上下缘以及距肛门缘的距离,并采取肿块组织作病理切片检查,以确定肿块性质及其分化程度。位于直肠中、上段癌肿,手指无法触到,采用乙状结肠镜检是一种较好的方法。

(三)钡剂灌肠、纤维结肠镜检对直肠癌的诊断帮助不大,故不列为常规检查,仅为排除结肠直肠多发性肿瘤时应用。

治疗
直肠癌的治疗目前仍以外科手术为主,化疗为辅,放射治疗有一定的作用。

(一)手术治疗分根治性和姑息性两种。
1.根治性手术手术方式根据癌肿在直肠的位置而定。直肠壁内有粘膜下淋巴丛和肌间淋巴丛两个系统,癌细胞在肠壁内淋巴系统的转移不多见。一旦癌细胞穿透肠壁,就向肠壁外淋巴系统扩散。一般首先累及癌肿同一水平或稍高处的肠旁淋巴结,然后向上逐渐累及与痔上动脉伴行的中间淋巴结群,终至肠系膜下动脉旁淋巴结群(图27-7)。上述向上方的淋巴转移是直肠癌最常见的转移方式。如癌肿位于直肠下段,癌细胞也可以横向沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及闭孔淋巴结,或沿痔中动脉流至髂内淋巴结。有时癌细胞也可以向下穿过肛提肌,沿痔下动脉引流至坐骨直肠窝内淋巴结、腹股沟淋巴结,由于直肠上段癌的淋巴转移方向几乎均向上,手术切除癌肿邻近和在此平面以上的淋巴组织,即可达到根治目的,手术有保留肛括约肌的可能。直肠下段癌的淋巴转移虽主要也是向上,但同时尚有横向转移至髂内淋巴结和闭孔淋巴结的可能,根治性手术需包括直肠肛管周围组织和肛提肌,故无法保留肛括约肌。

(1)经腹会阴联合切除(Miles手术):适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌,切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断,清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口(人工肛门),会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底,治愈率高。

(2)经腹低位切除和腹膜外一期吻合术:也称直肠癌前侧切除术(Dixon手术)。适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌,在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部,游离腹膜反折部下方的直肠,在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小,且能保留原有肛门,较为理想。若癌肿体积较大,并已浸润周围组织,则不宜采用。

(3)保留肛括约肌的直肠癌切除术:适用于距肛缘7~11cm的早期盲肠癌。如癌肿较大,分化程度差,或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移时,这一手术方式切除不彻底,仍以经腹会阴联合切除为好。现用的保留肛括约肌直肠癌切除术有借吻合器进行吻合,经腹低位切除经肛门外翻吻合,经腹游离经肛门拖出切除吻合,以及经腹经骶切除等方式,可根据具体情况选用。

2.姑息性手术如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时,为了解除梗阻和减少病人痛苦,可行姑息性切除,将有癌肿的肠段作有限的切除,缝闭直肠远切端,并取乙状结肠作造口(Hartmann手术)。如不可能,则仅作乙状结肠造口术,尤在已伴有肠梗阻的患者。

(二)化学治疗同结肠癌。

(三)放射治疗放射治疗在直肠癌治疗中的地位已日益受到重视,有与手术相结合的综合治疗和单纯放射治疗两种。
1.手术与放疗相结合的综合治疗①术前放疗可控制原发病灶,控制淋巴结转移,提高切除率和减少局部复发,适用于Ⅲ期(DukesC级)直肠癌。采用盆腔前、后二野对穿照射,放射剂量可达40~45Gy(4000rad),放疗后3周手术;②术后放疗适用于病理检查证实有淋巴结转移,癌肿已明显浸润至肠壁外,盆腔内残留无法切除的病灶。一般在术后1~2月待会阴伤口已痊愈后开始,采用盆腔前、后二野照射,有时也加用会阴野照射,放射剂量可达45~50Gy(4500~5000rad)。

(四)肿瘤局部冷冻、激光和烧灼治疗晚期直肠癌病人伴有不全肠梗阻征象者,可试用肿瘤局部冷冻或烧灼(包括电烙烧灼和化学烧灼)治疗,使肿瘤组织缩小或脱落,暂时缓解梗阻症状。近年来开展激光治疗,应用Nd-YAG激光,功率65W,分点照射局部肿瘤组织,遇有出血、改用功率40W在出血点四周聚焦照射止血,每隔2~3周重复照射,个别病例的肿瘤可见缩小,暂时缓解症状,可作为一种姑息治疗方法。

(五)转移和复发病人的治疗
1.局部复发的治疗如果局部复发病灶范围局限,且无其他部位的复发、转移时,可予手术探查,争取切除。如复发灶局限于会阴切口中央,两侧尚未延及坐骨结节者,有广泛切除的可能。如会阴部结节或肿块系盆腔复发灶伸向会阴部的下极,不宜手术,因无法完全切除病灶,反而切开肿瘤组织,遗留久不愈合的创口。盆腔内复发病灶采用放射治疗,每疗程20Gy(2000rad),可暂缓解疼痛症状。

2.肝转移的治疗近年来不少研究证实直肠癌转移灶的手术切除效果不是原来想象的那样悲观。若能在切除原发病灶的同时切除肝转移灶,则可提高生存率。凡属单个转移灶,可行肝段或楔形切除。如为多个肝转移灶而不能手术切除者,先用去动脉化措施,即结扎肝动脉,使肿瘤坏死,再通过结扎肝动脉的远端插入导管,从中注入氟尿嘧啶和丝裂霉素;也可采用肝动脉栓塞术,使肿瘤体积明显缩小。但上述治疗禁用于伴有明显黄疸、严重肝功能异常、门静脉梗塞以及年龄超过65岁的患者。放射治疗可改善部分病人的症状。近年来有用射频高温来治疗肝转移灶的报道,口服甲硝哒唑更可增加抑癌效应,疗效尚在总结中。

病发症
(一)侵润沿肠管纵轴上下侵润的速度慢,侵润距离小,较少超过癌肿边缘2~3公分。沿横向侵润比纵向稍快,约半年可侵润肠管的1/4周,侵润一周约需一年半至二年的时间,与其它消化道肿瘤相比也是比较慢的。此外,肿瘤向深部侵润达全层之后可向邻近组织及器官蔓延,并可与周围组织脏器粘连固定。
(二)淋巴转移直肠齿状线以上的淋巴引流分上、中、下三组方向。向上沿直肠后淋巴结或骶前淋巴结经髂总血管旁淋巴结或系膜根部淋巴结达腹主动脉淋巴结。中组,向两侧延盆膈肌内侧,经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结而后上行。下组穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结,向下穿越括约肌、肛门皮肤至腹股沟淋巴结。一般距肛缘8公分以上的直肠淋巴引流大部向上、中方向行走,但淋巴管被癌细胞梗塞时也可向下引流。距肛缘8公分以下的直肠淋巴引流则大部分向下,故该段直肠的癌肿的切除应连同肛门及其周围脂肪一并清除。直肠癌的淋巴转移机会较结肠癌多,且越向下端机率越高。



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