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子宫内膜癌 Endometrial Cancer


概述
宫内膜癌,又称为子宫体癌,是妇科常见的恶性肿瘤,仅次于子宫颈癌。

病因
子宫内膜癌的真正发病原因迄今不明,但其发病的危险因素却长期被人们注意。其危险因素有:

一、肥胖 脂肪过多将增加雌激素的储存,以及增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮。这种游离的具有活性雌酮增加,可能是子宫内膜癌的致癌因子,或促癌因子。

二、糖尿病 糖尿病病人或耐糖量不正常者,其患子宫内膜癌的危险比正常人增加2.8倍。

三、高血压 内膜癌伴高血压者较多。

肥胖、糖尿病与高血压三者并存于子宫内膜癌患者,称为“宫内膜的三联征”或“宫内膜癌综合征”。三者可能与高脂饮食有关,而高脂饮食与子宫内膜癌有直接关系。

四、月经失调 宫内膜癌患者,月经紊乱、量多者,比正常妇女高3倍。

五、初潮早与绝经迟 12岁以前比12岁以后初潮者,宫内膜癌的发生率多60%。宫内膜癌的绝轻年龄较正常妇女迟6年。

六、孕产次 宫内膜癌发生于多产、未产、不孕症者较多。

七、多囊卵巢综合征 表现为不排卵,而使子宫内膜处于高水平的、持续的雌激素作用之下,缺乏孕激素的调节和周期性的子宫内膜剥脱,而发生增生改变。

八、卵巢肿瘤 分泌较高水平雌激素的颗粒细胞癌、卵泡膜细胞瘤等,可致月经不调,绝经后出血及子宫内膜增生和内膜癌。

九、子宫内膜不典型增生 可为内膜癌发展的一个阶段或无此阶段。而重度不典型增生,可视为子宫内膜原位癌。

十、外源性雌激素 服用雌激素的妇女具有高度发生子宫内膜癌的危险,其危险与剂量大小、服用时间长短,及是否合用孕激素、中间是否停药,以及病人特点等有关。停药后危险性在灰降低,但危险性仍继续古几年。目前,雌激素与内膜癌之间的因果关系已有充分的证据。

症状
(一)子宫出血:绝经期前后的不规则阴道出血是子宫内膜癌的主要症状,常为少量至中等量出血,很少为大量出血。不仅较年轻或近绝经期患者易误认为月经不调,不及时就诊,即使医生亦往往疏忽。个别也有月经周期延迟者,但表现不规律。在绝经后患者多表现为持续或间断性阴道出血。子宫内膜癌患者一般无接触性出血。晚期出血中可杂有烂肉样组织。

(二)阴道排液:因腺癌生长于宫腔内,感染机会较宫颈癌少,故在初期可能仅有少量血性白带,但后斯发生感染、坏死,则有大量恶臭的脓血样液体排出。有时排液可夹杂癌组织的小碎片。倘若宫颈腔积脓,引起发烧、腹痛、白细胞增多。一般情况也迅速恶化。

(三)疼痛:由于癌肿及其出血与排液的瘀积,刺激子宫不规则收缩而引起阵发性疼痛,约占10~46%。这种症状多半发生在晚期。如癌组织穿透浆膜或侵蚀宫旁结缔组织、膀胱、直或压迫其他组织也可引起疼痛,往往呈顽固性和进行性加重;且多从腰骶部、下腹向大腿及膝放射。

(四)其他:晚期患者自己可触及下腹部增大的子宫或/及邻近组织器官可致该侧下肢肿痛,或压迫输尿管引起该侧肾盂输尿管积水或致肾脏萎缩;或出现贫血、消瘦、发热、恶液质等全身衰竭表现。

检查
一、B超检查 子宫超声检查对子宫内膜癌在宫腔大小、位置、肌层浸润程度、肿瘤是否穿破子宫浆膜或是否累及宫颈管等有一定意义,其诊断符合率达79.3~81.82%.有报道,对45岁以上病人检查,并与宫腔镜检及活检对照,超声的准确率约为87%。另外,谢阳桂等行B超检查参照UICC分期方法,根据肿瘤部位、肌浸、宫旁及邻近器官受累情况,与手术探查和病理对照,其分期符合率达92.9%。B超为检查对患者无创作性及放射性损害,故它是子宫内膜癌的常规检查之一。尤其在了解肌层浸润及临床分期方面,有一定参考价值。

二、诊断性刮宫 刮宫检查为确诊不可缺少的方法。不仅要明确是否为癌,还应明确癌的生长部位。如果为宫颈腺癌误诊为子宫内膜癌,而按一般子宫切除处理,显然不妥;若为子宫内膜癌而误作子宫颈腺癌处理,也非所宜。但镜检并不能区别子宫颈腺癌或子宫内膜癌。因此需要作分段诊刮。先用小刮匙刮取宫颈管内组织,再进入喧嚣腔刮取子宫两侧角及宫体前后壁组织,分别瓶装标明,送作病理检查。如内口遇害有阻力时可稍事扩张宫颈至5号。分段刮宫常在刮颈管时稍过深,将宫腔内容物误认为是宫颈管癌者;或子宫内膜癌垂入颈管,误认为是颈管癌或子宫体癌累及颈管;或原为宫颈管癌,癌组织过多,当小刮匙进入宫腔时,带入一点宫颈癌组织而误认宫颈癌变已达宫腔。各种情况皆表示病变已较晚,皆应按宫颈癌手术范围处理为妥。

三、宫腔镜检查 由于纤维光源的应用及膨宫剂的改时,这种很早停滞的技术近年再度发展。CO2气体膨宫,视野清晰,要备有流量计装置下,使用很安全。宫腔镜不仅可观察宫腔,而且又能观察颈管,尤其是显微宫腔,而且又能观察颈管,尤其是显微宫腔镜的应用,观察能更加细致。而近年研制的接触性宫腔镜,不需膨宫使检查更加简便和安全。宫腔镜下既可观察癌肿部位、大小、界限是局限性或弥散性,是外生型或内生型,及宫颈管有否受累等;对可疑病变行活检,有助于发现较小的或早期病变。宫腔镜检查诊断内膜癌的准确性为94%,子宫内膜上皮瘤为92%。如果采用直接活检则准确率呆达100%。镜检时注意防止出血,感染、穿孔等并发症。

治疗
一、手术治疗 手术可明确病灶范围,正确进行临床分期,以正确决定手术范围。Ⅰ期者通常作筋膜外全子宫切除加双侧附件切除术;Ⅱ期者则作广泛性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结清扫术。Ⅲ、Ⅳ期者,凡有手术可能则先手术,尽量切除病灶,缩小瘤体,术后辅以放疗或孕激素治疗。否则,宜先行孕激素、放疗或/及化疗待有手术可能时再手术。术后仍需辅以其他治疗。

二、放射治疗 腺癌对放疗敏感度不高,单纯放疗效果不佳。但对老年患者或合并有严重内科疾患不能接受手术治疗或禁忌手术时,放疗仍不失为一种有一定疗效的治疗。放疗包括腔内及体外照两种。腔内照射,目前多采用137CS、60CO等,镭已基本废弃。体外照射多用60CO直线加速器等

三、孕激素治疗 多用于手术或放疗后复发或转移的病例,也用于腺癌分化好、早期、年轻、需要保留生育功能的患者。孕激类药物作为综合治疗的一个组成部分,值得推荐。孕激素还可降低术后阴道复发率,故还可广泛地应用手术后或放疗后的辅助治疗。

四、化疗 多用于晚期或复发转移患者。有条件能进行癌组织PR、ER测定者,当受体阳性时首选孕激素治疗;当受体阴性时,则更多采用化疗。无条件测定受体时,癌细胞分化良好,应选用孕激素,分化不付款不远千里选化疗。

五、抗雌激素药物治疗 三苯氧胺(tamoxifen)为一种非甾体类抗雌激素药物,本身有轻微雄激素作用。它与雌二醇竞争雌激素受体(ER),占据受体而起抗雌激素的作用。服本药后,肿瘤内PR上升,有利于孕激素治疗。通常用晚期病例、术后复发或转移者。可单用(孕激素治疗无效)或怀孕激素,或与化疗药物合并应用。



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