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胃泌素瘤 Gastrinoma


概述
胃泌素瘤是一种具有分泌胃泌素功能的肿瘤,其临床表现为胃液、胃酸分泌过多,高胃泌素血症,多发、非典型部位难治性消化性溃疡和或腹泻等综合征群。

病因 此征可由分泌胃泌素的肿瘤(胃泌素瘤)或胃窦G细胞增生所致由前者引起的则称之为Zollinger-Ellison综合征Ⅱ型,而由后者引起的则称为Ⅰ型。约20%的胃泌素瘤患者可表现为多发性内分泌肿瘤Ⅰ型的症候群。

症状
消化性溃疡中,由本病引起者少于1%。可发生于任何年龄(7~90岁),但以35~65岁多见。男性稍多于女性。
胃泌素瘤虽多数为恶性,但因瘤体小,发展缓慢,所以肿瘤本身很少引起明显的症状,到疾病的晚期,方出现恶性肿瘤浸润的症状。其临床表现主要与大量胃酸分泌有关。
(一)腹痛:是由于消化性溃疡所致。90%~95%患者在病程中可发生消化性溃疡,可有消化性溃疡的家族史。40%~50%患者可产生消化性溃疡的并发症,如出血、穿孔、幽门梗阻和胃-空肠-结肠瘘等。患者在胃大部切除术后,溃疡极易迅速复发,常发生于吻合口或吻合口远端的复发性溃疡。与普通消化性溃疡比较,本病溃疡的特征是:顽固、多发、非典型部位,并发症的发生率高,胃大部切除术后溃疡迅速复发。
(二)腹泻:1/4~1/3的患者伴有腹泻。
(三)MEN-Ⅰ约10%~40%患者中可并发其他内分泌肿瘤。累及内分泌腺的分布依次为甲状旁腺、胰腺、垂体、肾上腺、甲状腺等部位。出现相应的与内分泌腺功能亢进有关的临床表现,依次为甲状旁腺功能亢进、消化性溃疡、低血糖、嫌色细胞瘤、肢端肥大症、腹泻、脂肪泻、柯兴综合征和甲状腺功能亢进。

检查
1.胃液分析:有一定价值。本病患者的胃内的壁细胞几乎全部处于最大刺激状态,故对五肽胃泌素的刺激不再发生强力反应,最大酸排量(MAO)无明显增加,使BAO/MAO>60%。
2.血清胃泌素测定(放射免疫法):是特殊的诊断手段,在正常人和消化性溃疡病患者中空腹血清胃泌素为50~150pg/ml,本病常>500pg/ml,甚者高达1000pg/ml。当空腹血清胃泌素>1000pg/ml,伴有相应的临床症状者,可确立本病诊断。
通过胃液分析和血清胃泌素的测定,约95%以上的患者可确立诊断。
3.激发试验:适用于怀疑本病而空腹血清胃泌素轻度升高者。其方法有三种。
(1)胰泌素试验:为激发试验中最有价值者,既省时又少不良反应。
(2)钙输注试验。
(3)标准试餐试验:常以面包一片,牛奶200ml,煮鸡蛋1只,干酪50g(含脂肪20g,蛋白质30g,碳水化合物25g)为标准试餐作刺激剂。进餐后每隔15分钟分别测定血清胃泌素的浓度。患者于试餐后血清胃泌素无增加或极少增加,增加值<空腹血胃泌素的50%,而胃窦G细胞增生者血清胃泌素可增加2倍以上。十二指肠溃疡病患者呈中度增加。
(三)定位诊断。
1.B型超声波、CT、MRI、111In-pentetreotide扫描:属无创伤性检查,应首先采用,有助于胃泌素瘤的定位和瘤体大小的诊断。
2.纤维内镜和超声内镜检查:可发现上消化道溃疡和粘膜皱襞的变化,也可发现存在于胃、十二指肠和胰腺内的胃泌素瘤。
3.选择性血管造影术:是在上述检查阴性时有效的辅助检查手段。常经腹腔动脉插管行肠系膜上动脉和胰血管造影术,约50%病例可有阳性表现。
4.经皮经肝门静脉插管抽血样本(PTPVS)可分别收集胰、十二指肠、空肠静脉血来测定胃泌素浓度,有助于定位诊断。
5.手术探查:应仔细探查胰腺、十二指肠、脾门、肝脏及其附近淋巴结有无肿瘤存在。有条件的医疗单位可术中进行超声探查,及经门静脉插管分别收集胰及十二指肠静脉血液,测定其血清胃泌素的浓度,对定位有一定价值。未发现肿瘤者,可取胰腺活组织作冰冻切片病理学检查,以鉴定有无胰岛细胞增生及微小腺瘤病。

治疗
对本病的根本治疗是切除产生胃泌素的肿瘤。对不能发现肿瘤及肿瘤不能完全切除者可用药物治疗。
(一)手术治疗。
1.肿瘤切除术:胃泌素瘤如为单个,且无转移者,多主张手术切除。
2.全胃切除术:目前少采用。
3.高选择性胃迷走神经切断术:可明显减少胃酸分泌,增强组胺H受体阻断剂的制酸作用,并减少其药物剂量。
4.切除其它内分泌肿瘤:伴有甲状旁腺肿瘤患者,一般主张在腹部手术前先行甲状旁腺肿瘤切除术。术后腹泻、消化性溃疡症状多能减轻,胃酸和血清胃泌素水平下降。
(二)药物治疗。
1.制酸药物:甲氰咪胍,雷尼替丁,法莫替丁,奥美拉唑,兰索拉唑,制酸药物的治疗将是长时期的,不中断的,否则易发生消化性溃疡的并发症。
2.化疗药物:适用于肿瘤不能切除及已有转移者。链佐霉素对肿瘤有治疗作用。必要时联合应用5-氟尿嘧啶(5-Fu)疗效更好。目前多主张从腹腔动脉插管行链佐霉素介入治疗,可起到减少不良反应和增加疗效的作用。



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