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胃癌 Gastric Cancer


概述
胃癌是指发生在胃上皮组织的恶性肿瘤。临床早期70%以上毫无症状,中晚期出现上腹部疼痛、消化道出血、穿孔、幽门梗阻、消瘦、乏力、代谢障碍以及癌肿扩散转移而引起的相应症状,任何年龄均可发生,以50-60岁居多,男女发病率之比为3.2-3.6:1。
胃癌具有起病隐匿,早期常因无明显症状而漏诊,易转移与复发,预后差等特点。

病因
胃癌的发生有两大危险因素。
一、为个体因素,也即体质因素;如:①血型因素中,A型血发病率高;②胃癌有家庭聚集性;③精神因素;④患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡,胃息肉等疾病。
二、是环境因素;如:①化学性因素中的微量元素缺乏或过高,水中高含SO4-2和/或Se硝酸盐类等;②微生物污染因素,如真菌、细菌等污染;③饮食因素,如经常食用新鲜蔬菜、水果及蛋白类食物有保护作用,而多食高淀粉、重盐、腌渍、熏炸食品及不良饮食行为。

胃癌TNM分期:根据原发病灶的大小、浸润深度、淋巴结转移程度及有无远处转移等条件,于1978年初步制订了我国的胃癌TNM分期法。

(1) 原发肿瘤(T)分期:T1不管肿瘤大小,癌灶局限于粘膜或粘膜下层的早期胃癌。T2癌灶侵及肌层,病灶不超过1个分区的1/2。(分为3个区)T3肿瘤侵及浆膜,或虽未侵及浆膜,然病灶已超过1个分区的1/2,但未超过1个分区。T4肿瘤已穿透浆膜,或大小已超过1个分区。
(2) 淋巴结转移(N)分期:N0无淋巴结转移。N1为离癌灶最近,贴近于胃壁的第1站淋巴结有转移,包括贲门右、左,胃小弯、胃大弯,幽门上、幽门下以及脾门淋巴结。N2远隔癌灶部位的第1站淋已结有转移(如胃窦癌有贲门旁或脾门淋巴结转移或贲门癌有幽门上下淋巴结转移)或有胃左动脉旁、肝总动脉干、脾动脉干及胰十二指肠后第2站淋巴结的转移。N3有腹腔动脉旁、腹主动脉旁、肝十二指肠韧带、肠系膜根部及结肠中动脉周围的第3站淋巴结转移。
(3)远处转移(M)分期:M0无远处转移。M1远处转移。
(4)临床分期:I期无淋巴结转移或仅有邻近第1站淋巴结转移的早期胃癌,即T1N0~1M0。Ⅱ期癌肿侵及肌层或浆膜层,病变范围未超过1个分区,没有或仅有邻近第1站淋巴结转移,即T2~3N0~1M0。Ⅲ期不论肿瘤大小,凡有远隔部位的第1站淋巴结转移,或邻近第2站淋巴结转移,或虽仅有邻近第1站淋巴结转移,甚或无淋巴结转移,但癌肿已超过1个分区且浸润已超越粘膜下层者,即T1~4N2M0和T4N0~1M0。Ⅳ期不论肿瘤大小,凡有远处转移或有肝十二指肠韧带、腹主动脉旁、肠系膜根部、结肠中动脉周围等第3站淋巴结转移,即T1~4N0~3M1和T1~4N3M0。

临床表现
胃的入口称为贲门,出口称为幽门,胃是连接食道及十二指肠的囊状脏器,胃癌可分为贲门癌、胃体部癌、幽门癌。
1.贲门癌:初期症状出现的情况有两种,一是如果由下部食道发生,使本来已经很狭窄的贲门就会更狭窄,因此,容易出现和食道癌很类似的症状;二是如果发生于胃体部,或胃头部侧,则初期时大致上没有自觉症状。初期食物通过时有异样感或剧痛、轻微的心窝痛。以上症状,在吞咽时会感觉到,而吞较硬的食物时,觉得好像直接掉进胃里,尤其是饮用热或冷的液体时更敏感,其中最初一口的感觉最明显。如果患了癌症,上述症状一旦出现,就一直存在。症状相似的非癌症患者,这些症状就会忽隐忽现,无经常性,症状的轻重也不相同。恶化时的症状,咽下障碍、腹部有沉重感、胃部痛、恶心、呕吐、逐渐消瘦。
2.胃体部癌:初期症状基本没有自觉症状,发展时期的症状有胃部疼痛、胃部饱满感、食欲不振、胸口灼热、打嗝有口臭、胃部有重压感、恶心和呕吐。恶化时期的症状有逐渐消瘦,气色不好、食欲减退、食欲不振、排出黑色便或吐血、上腹部或背部疼痛。
3.幽门癌:初期症状不明显,恶化时期的症状有胃部有疼痛感、胸口灼热、打嗝、胃部有重压感、食欲不振、恶心、呕吐。

检查
(一)实验室检查早期可疑胃癌,游离胃酸低度或缺,如红血球压积、血红蛋白、红细胞下降,大便潜血(+)。血红蛋白总数低,白/球倒置等。水电解质紊乱,酸碱平衡失调等化验异常。
(二)X线表现气钡双重造影可清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态、排空时间,有无充盈缺损、龛影等。检查准确率近80%。
(三)纤维内窥镜检查是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法。
(四)脱落细胞学检查有的学者主张临床和x线检查可疑胃癌时行此检查。
(五)B超可了解周围实质性脏器有无转移。
(六)CT检查了解胃肿瘤侵犯情况,与周围脏器关系,有无切除可能。
(七)免疫学CEA、FSA、GCA、YM球蛋白等检查。

诊断
胃镜诊断:是诊断各期胃癌的最准确和可信的办法,由于可以直接取活检作病理检查,所以现已是诊断胃癌的金标准。在早期胃癌的诊断方面具有不可比拟的价值。由于做胃镜较其它检查方法痛苦,所以依从性受一定的影响,但最近我院推出了无痛胃肠技术,很好地解决了这个问题。它将传统胃镜结合最新无痛技术,让患者在真正舒适的状态下轻松接受检查,全无恶心、呕吐的感觉。

X线诊断:
(1)早期胃癌的X线诊断:早期胃癌系指肿瘤局限于粘膜或粘膜下层,而不论其范围大小或有无淋巴结转移。胃低张力双重对比造影的调线检查结合纤维胃镜检查对发现早期胃癌具有很大的价值。
(2)进展期胃癌的X线诊断:进展期胃癌的调线表现与大体病理分型有密切关系。不同部位胃癌与胃溃疡癌变的特殊X线表现。

胃双重对比造影:1923年Renduch首先应用胃双重对比造影调线检查,但由于当时钡剂颗粒粗,涂布不满意,未能得到推广。1937年Hampton应用稀钡(40%~80%,w/V),不加低张的胃双重对比法,使影象质量明显改善。至今还在应用。1950年白壁彦夫进一步完善和推广双重对比造影,并检出了Ⅱc型早期胃癌。1975年Laufer出版了胃双重对比造影专著,系统论述了其成象原理。
CT检查:CT检查可显示胃癌累及胃壁向腔内和腔外生长的范围卢下近的解剖关系以及有天转移等。胃癌通过血道转移均可在CT上清楚地显示。
内镜超声:内镜超声是一种比较新的技术,检查者可以直接地看到胃壁的各层,了解肿瘤的全貌,有助于胃癌的诊断和TNM分期。内镜超声在美国的许多中心应用较广,现在已经能够经普通内镜活检通道插入超声探头,用于临床检查。

治疗
手术治疗:
仍是胃癌的唯一有效的治疗方法,也是姑息性治疗的主要手段。胃癌手术治疗的主要方法包括远端胃大部切除术、近端胃大部切除术、全胃切除及全胃合并脾、胰体尾切除术、Appleby术、胃癌合并受累脏器联合切除术以及姑息性手术。

放射治疗:
放射治疗对不适合作切除的病人帮助不大,其原因是不能进行解剖定位。放射治疗可以缓解贲门癌梗阻症状和减轻不能切除病变的慢性出血。

化学治疗:
由于目前收治的大部分是进展期胃癌,单纯手术的疗效甚差,作为综合治疗重要组成部分的化疗,是当今治疗胃癌的重要手段之一。目前对胃癌比较有效的药物有5-氟尿嘧啶、呋喃氟尿嘧啶、优福啶、丝裂霉素C、阿霉素、卡氮芥、环己亚硝脲、甲环亚硝脲、阿糖胞苷、顺氯氨铂、氟环胞苷羟基脲等。化疗方法主要有单剂化疗和联合化疗,但一般认为联合化疗的效果优于单剂化疗。术前化疗可提高手术治疗的疗效。术中化疗术是防止医源性播散的重要措施之一。术中化疗常用药物为丝裂霉素C(MMC)。术中及术后化疗者的预后优于对照组。术后辅助化疗是胃癌最常用的综合治疗方法。术后化疗多采用联合化疗,联合化疗方案的种类繁多,但一般均以5-Fu及MMC为基药。术后辅助化疗的疗效优于单纯手术,而术后棉疫化疗又优于术后化疗。对于术后复发病人亦适于应用免疫化疗。

免疫治疗:
免疫治疗的适应证包括:①早期胃癌根治术后适合全身应用免疫刺激剂;②不能切除的或姑息切除的病例可在残留癌内直接注射免疫刺激剂;③晚期病人伴有腹水者适于腹腔内注射免疫增强药物。

病发症
1.出血约5%患者可发生大出血,表现为呕血和(或)黑粪,偶为首发症状。
2.幽门或贲门梗阻决定于胃癌的部位。
3.穿孔比良性溃疡少见,多发生于幽门前区的溃疡型癌。

预后
胃癌病人无论是手术或是联合治疗预后仍较差,因为2/3的病人在体检或手术时都失去了手术治愈的可能性。只有不到1/3的病人考虑能行根治性手术,在单行手术治疗后可以成活5年以上。

在诸多影响预后的因素中,病灶的浸润深度与淋巴结转移是影响预后最重要的因素,其次是治疗方法包括手术类型、淋巴结清除范围、综合治疗措施等,其他如肿瘤的病理类型及生物学行为,患者的年龄性别等对预后亦有一定影响。但欲改变胃癌的预后,最根本的还是提高早期发现、早期诊断率,在治疗方面应继续强调合理选择手术的方式及淋巴结清除范围,加强综合治疗,特别是术后的辅助化疗。应该指出联合化疗的疗效确实优于单剂化疗。综上所述,欲改观胃癌的预后,重点还在于提高早期胃癌的发现率,合理选择治疗方法。



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