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甲状腺癌 Thyroid Cancer


【概述】  甲状腺癌的病理类型较多,不同病理类型的肿瘤在临床表现、治疗方法及预后等差异较大。乳头状腺癌占甲状腺恶性肿瘤的60%以上,以手术治疗为主,治疗预后好。
甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%-1% 。据中山医科大学肿瘤医院资料统计,甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3.06%。女性多于男性,一般为2-4:1,发病年龄一般为21-40岁,以40岁左右中年人居多。
【病因】
甲状腺癌的病因尚不明了,可能与下列因素有关:
1、放射线照射 放射线对人类,尤其是对儿童、青少年有明显的致癌作用。
2、良性甲状腺病 如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿可以癌变。
3、内分泌紊乱 甲状腺乳头状腺癌与垂体所分泌的促甲状腺素(TSH)
关系较为密切。有人从动物实验中观察到,当鼠血中TSH增高时,甲状腺癌的发生率增高。
4、遗传 甲状腺髓样癌病人有家族史倾向,可能与染色体遗传有关。
【病理】
甲状腺癌是头颈部比较常见的恶性肿瘤,占全身恶性肿瘤的1%一2%,女性多见。绝大多数甲状腺癌都发生在青壮年。
由于它病理类型较多,生物学特性差异很大。低度恶性的甲状腺癌有时可自然生存10年以上,有的甚至有肺部转移还能带病生存5年左有,但高度恶性的甲状腺癌可以在短期内死亡。
绝大部分甲状腺癌的发生来自滤泡上皮,少数可来自滤泡旁细胞,极少数来自甲状腺的间质。临床上常把甲状腺癌分为:乳头状癌、滤泡状癌、末分化癌和髓样癌四种。乳头状癌和滤泡状癌恶性程度最低,预后较好。未分化癌属高度恶性,髓样癌的恶性程度介于两者之间。
(1)乳头状癌
是一种分化较好的甲状腺癌,也是最常见的一种,约占甲状腺癌总数的3/4。大部分病例除甲状腺区有一无痛肿块外,很少有其他症状。病变发展缓慢,病程较长,易被疏忽,从而延迟就诊,首次就诊时平均病程已有5年,个别可长达10余年。乳头状癌常伴有同侧淋巴结转移,转移的淋巴结大多在颈内静脉周围,很少转移至颌下淋巴结,也可进一步转移至颈后三角或向下至纵隔淋巴结。由于进行性浸润的破坏和压迫,可产生一系列严重的症状和体征。如所致的气管狭窄引起呼吸困难,肿瘤侵犯气管腔可产生咯血或大出血;食管受累后可发生吞咽困难;喉返神经受累后可致声音嘶哑等。乳头状癌也可经血道转移至肺、脊柱等部位。 
  (2)滤泡状癌
是以滤泡结构为主要组织特征的另一种分化好的甲状腺癌,占甲状腺癌总数的10%一15%。滤泡状癌多见于40—60岁的中老年妇女,病程较长,生长缓慢,肿瘤边界清楚,有包膜感,和甲状腺腺瘤很相似。原发灶一般是单个,有时也可是多个。肿瘤大小不一,呈圆形、椭圆形或结节状。可随吞咽移动,多无痛或疼痛不明显。有时很早就出现血道转移,但颈淋巴结转移要比乳头状癌为少。少数滤泡状癌浸润和破坏邻近组织,可出现呼吸道阻塞等症状。
3)未分化癌
占甲状腺癌总数的5%一10%,临床比较少见,是一种高度恶性的肿瘤,病程短,发展快。大多见于老年男性。主要表现为颈前区肿块,质硬固定,边界不清,常侵及周围组织,不少病例的甲状腺几乎全被癌肿取代。患者常伴有吞咽困难、呼吸不畅、声音嘶哑和颈耳区疼痛等症状,两颈常可触及肿大淋巴结,血道转移也较常见。大多数甲状腺未分化癌首次就诊时已经失去了积极治疗的机会。
(4)髓样癌
这是一种来自甲状腺滤泡旁细胞的癌肿,占甲状腺癌总数的3%一10%,是一种中度恶性的癌肿,可发生于任何年龄,男女发病率无明显差异,大多是散发性,约10%为家族性。由于髓样癌来自甲状腺滤泡旁细胞,而该细胞又起源于神经嵴的内分泌细胞,可分泌若干生物活性物质。如5—轻色胺、前列腺素、降钙素、促肾上腺皮质激素等。临床上除了和其他甲状腺癌一样有甲状腺肿块和颈淋巴结转移外,还有其特有的症状。如约30%的患者有慢性腹泻史并伴有面部潮红等类似类癌综合症。这是由于肿瘤分泌5—经色胺和前列腺素促使肠道蠕动加速所致,甲状腺原发灶和颈转移灶切除后,这类症状可以消除。
【临床表现】
一、甲状腺癌的临床表现有:
1、甲状腺肿大或结节。为常见症状,早期发现甲状腺内有坚硬之结节,可随吞咽上下移动。
2、压迫症状。当肿瘤增大至一定程度时,常可压迫气管,使气管移位,并有不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时,可产生呼吸困难或咯血;当肿瘤压迫食管,可引起吞咽障碍;当肿瘤侵犯喉返神经可出现声音嘶哑。
3、颈淋巴结肿大。当肿瘤发生淋巴结转移时,最常见部位是颈深中、下淋巴结,该处可摸到肿大淋巴结。
二、不同病理类型甲状腺癌有各自的临床特点:
(1)乳头状腺癌
最常见,约占甲状腺癌的60%~70%,女性和40岁以下患者较多。恶性度低,病程发展缓慢,从发现肿块至就诊时间,5年以上者占31.8%,病程最长者可达20年以上。肿瘤多为单发,原发灶可以很小。颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、可有囊性变。甲状腺乳头状腺癌预后好。
(2)滤泡性腺癌
本病约占甲状腺癌的15%~20%,可见于任何年龄,平均年龄较乳头状腺癌高,多见于中年女性。恶性程度较高,易发生远处转移,以血行转移为主,常转移到肺和骨。原发瘤一般较大,多为单侧。淋巴结转移一般较迟发生,多为较晚期的表现。
(3)髓样癌
本病约占甲状腺癌的2%~4%,较少见,常易误诊为未分化癌。
甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊,病程10天至20年不等,部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊不适,部分病者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状,少数患者有远处转移症状。
MTC来源于滤泡旁细胞(C细胞),能产生降钙素(CT)、前列腺素(PG)、5-羟色胺(5-HT)、肠血管活性肽(VIP)等。患者可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症或其它内分泌失调的表现。
(4)未分化癌
未分化癌又称间变癌,是一种高度恶性的肿瘤,约占甲状腺癌的4~8% 。其发病平均年龄一般在60岁以上。病情进展迅速为其最主要的临床特征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳嗽、吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可见甲状腺及颈部弥漫性巨大实性肿块,质硬、固定、边界不清,广泛侵犯周围组织。颈部淋巴结转移率高,常发生血道转移。
【实验室检查】
(1)甲状腺扫描:因甲状腺癌组织一般对放射性同位素缺乏亲和性,可用131Ⅰ或99mTC进行甲状腺扫描,癌多为冷结节,这并非特殊诊断方法,因甲状腺囊肿、脓肿、腺瘤也可为冷结节,应结合其他条件进行诊断。
(2)血清Tg常增高,切除分化的肿瘤后恢复正常。Tg的水平与肿瘤的组织结构或甲状腺肿瘤的良、恶性无关。
(3)超声检查:可发现肿块是否为囊性,其他甲状腺功能试验正常,但桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis,又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎)可并发甲状腺癌。
【诊断】
1、临床检查
应注意甲状腺肿物的位置、形态、大小、单发或多发、肿物的质地、活动程度、表面是否光滑,有无压痛、能否随吞咽上下活动。此外,还应注意颈部淋巴结有无肿大、有无声嘶及声带活动情况等。如有下列表现者,应考虑为甲状腺癌:
(1)男性与儿童患者,癌的可能性大,儿童期甲状腺结节50%为癌,应提高警惕。
(2)短期内突然增大。甲状腺瘤、结节性甲状腺肿等可恶变为甲状腺未分化癌,肿物可短期突然增大。但应注意良性甲状腺囊腺瘤等可并囊内出血,也可表现为短期内突然增大,应注意鉴别。
(3)产生压迫症状,如声嘶或呼吸困难。
(4)肿瘤硬实,表面粗糙不平。
(5)肿瘤活动受限或固定,不随吞咽上下移动。
(6)颈淋巴结肿大。某些病例淋巴结穿刺可抽出草黄色液体。
2、穿刺细胞学检查
使用细针穿刺活检(FNAB)原发灶或颈淋巴结常可得到确诊。由于FNAB仅从细胞学角度作出诊断,对肿瘤的组织分型有一定的困难。
颈淋巴结肿大的病例还可行颈淋巴结活检或冰冻切片检查。
3、X线检查
颈部正侧位片X线检查可显示甲状腺肿瘤内钙化(砂粒体)灶、气管受压和移位情况。吞钡检查,有助于了解食管是否受累。胸片检查,能发现上纵隔和肺的转移。
4、甲状腺扫描:99mTc或131I同位素扫描,一般可将甲状腺结节分为四类:
① 热结节:多见于自主性毒性甲状腺肿。
② 温结节:表示结节部位摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。
③ 凉结节:表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织。
④ 冷结节:表示结节完全没有吸碘功能。
甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节,很少温结节,热结节罕见。
5、B型超声检查 : 可获得早期甲状腺癌及肿瘤实性和囊性的图象。
6、CT和MRI扫描:CT对判断甲状腺肿瘤的良恶性及鉴别实性和囊性有一定的临床意义。
7、甲状腺球蛋白测定:对甲状腺癌的鉴别诊断有帮助。
【鉴别诊断】
甲状腺癌须与下列疾病鉴别:
1、甲状腺腺瘤
本病多见于20-30岁年青人,女性较多,多数为生长缓慢的颈前肿块,肿物较小时,无任何症状;当肿块较大时,可有呼吸困难或吞咽困难。有时肿块突然增大和疼痛,常为囊内出血所至。检查多为单结节,边界清,表面光滑,无颈淋巴结转移和远处转移灶,一般无神经损害症状。
2、结节性甲状腺肿
多见于中年以上妇女,病程可长达十几年至数十年,病变累及双侧甲状腺,为多结节,大小不一,结节表面光滑,可随吞咽上下移动。病程长者,可有囊性变。没有其他自觉症状。
3、亚急性甲状腺炎
本病较常见于中壮年妇女,常认为是由于病毒感染所引起,病期数周或数月,发病前常有呼吸道感染病史,伴有轻度发热和其他全身症状,局部有疼痛,以吞咽时为甚。部分病例可自愈。使用糖皮质激素类药物治疗,效果良好。
4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本氏甲状腺炎)
本病多发生在40岁以上的妇女,35岁以下少见,为慢性进行性双侧甲状腺肿大,橡皮样硬实,表面有结节,但不粘连或固定于甲状腺周围的组织。
5、纤维性甲状腺炎(慢性木样甲状腺炎)
本病为慢性纤维增殖性疾病,常发生于50岁左右的妇女,病史较长,平均病期2-3年,甲状腺呈普遍性中等度增大,质硬如木样,但常保持甲状腺原来的外形。有进行性发展的倾向,常与周围组织固定并出现压迫症状。放射治疗无效,可行手术探查,并切除峡部,以缓解或预防压迫症状。
【分期】
甲状腺癌的临床分期
1、 原发癌(T)
TX:原发肿瘤难以判定
T0:无原发肿瘤的证据
T1:肿瘤最大径≤1cm,局限于腺体内
T2:肿瘤最大径>1cm,≤4cm,局限于腺体内
T3:肿瘤最大径≥4cm,局限于腺体内
T4:肿瘤不论大小,扩展到腺体包膜以外
2、淋巴结转移(N)
NX:区域淋巴结难以判定
N0:无区域淋巴结转移
N1:区域淋巴结转移
N1a:同侧
N1b:双侧、中线、对侧颈淋巴结或纵隔淋巴结转移
3、远处转移(M)
MX:远处转移难以判定
M0:无远处转移
M1:有远处转移
【治疗】
1、手术治疗
手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一。根据肿瘤的病理类型和侵犯范围的不同,其方法也不同。甲状腺癌80%以上为分化型癌,恶性度低,生长慢,病程长,颈淋巴结转移率高为其特征。因此在治疗上主要根据病灶大小、浸润周围组织的程度、有无转移及转移的范围来决定术式:
(1)甲状腺单叶加峡部切除术:当原发瘤局限于一侧腺叶时,可作一侧腺叶加峡部切除术,不宜作肿瘤挖出术;当肿瘤已侵犯至对侧甲状腺时,应作对侧甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术。
(2)甲状腺癌联合根治术:甲状腺癌伴同侧颈淋巴结转移时,应作颈淋巴结清扫加甲状腺单叶加峡部切除术;对于有双侧颈淋巴结转移的病例,可分期行根治切除术。
2、非手术治疗
(1)放射治疗
①外放射治疗 可用于未分化癌的治疗。而分化型甲状腺癌对放射线不敏感,而且甲状腺邻近器官如甲状软骨、气管、脊髓等对放射线耐受性低,一般情况下不单纯行外放射治疗或术后辅助治疗。
②内放射治疗 131I的射线(主要为β射线)具有破坏甲状腺组织的作用,而分化型甲状腺癌具有摄131I的功能。因此临床上用来治疗分化型甲状腺癌,特别是血行转移灶(肺、骨)。
(2) 内分泌治疗
甲状腺癌的激素依赖现象早为人们所认识。某些分化性甲状腺癌可受TSH刺激而生长。甲状腺素可抑制TSH的分泌,因此临床上采用甲状腺素预防和治疗术后复发及转移。一般认为对分化型癌有一定疗效,对未分化癌及髓样癌疗效差。
(3) 化学药物治疗
对分化型甲状腺癌病人,目前尚缺乏有效的化疗药物,因此临床治疗中,化疗仅有选择地用于一些局部晚期无法手术、或有远处转移的患者,也常与其他治疗方法相互配合应用。
乳头状癌侵袭性小,可做次全性甲状腺切除及用抑制量的甲状腺素。完全性甲状腺切除及用131I并不能改进预后。很多病人虽已有颈及肺转移仍能存活很多年。滤泡状或滤泡与乳头混合性者侵袭性较大;应做完全性甲状腺切除及颈清扫术。
术后治疗:术后须用L-甲状腺素钠,其剂量足以抑制TSH,须定期查Tg水平Tg是肿瘤复发的指标。
药物治疗:可以口服羟基它里宁治疗。
【预后】
甲状腺癌的预后差异很大,有的生长缓慢,很少致死;有的生长迅速,死亡率很高。甲状腺癌病人的预后,取决与下列因素:
1、病理类型及分化程度:乳头状腺癌疗效最好,据中山医科大学肿瘤医院资料,其5年、10年、15年生存率分别为92.7%、 87.9% 和79. 4%。而分化差的甲状腺癌其5年生存率仅9.0%。
2、肿瘤的侵犯程度:原发瘤的大小及侵犯程度,直接影响病人的5年生存率。
3、颈淋巴结转移:据中山医科大学肿瘤医院资料,颈淋巴结转移组的10年生存率为87.8%,无转移组的10年生存率为88.5%。
4、远处转移:乳头状腺癌的肺转移(131I和内分泌治疗)有较好的疗效。未分化癌则预后极差。
5、性别、年龄:年龄越小,预后越佳。一般认为40岁以下预后较好,40岁以上较差。女性预后显优于男性,认为可能与女性雌激素水平有关。
6、治疗方式:手术能否将肿瘤切除干净,直接影响患者的预后。

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